別紙様式４
特別な事情に係る届出書（平成○○年度）
事業所等情報
事業者・開設者 フリガナ
名称
事業所等の名称 フリガナ 提供する
名称 サービス
１．事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げる必要がある状況について
当該事業所を含む当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などによ り経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載
※ 当該状況を把握できる書類を提出し、代替することも可。 ２．賃金水準の引下げの内容
３．経営及び賃金水準の改善の見込み
※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について 労使の合意の時期及び方法等について記載
平成 年 月 日 （法 人 名）
（代表者名） 印 介護保険事業所番号
